作者:刘漠(源大连医院)高连君(源大连医院)
心房颤动（简称房颤）为临床工作中常见的快速性心律失常之一，显著增加卒中及周围动脉血栓栓塞的发生率，抗栓治疗将贯穿于整个房颤治疗过程中。本文针对现实工作中对于房颤卒中预防存在各种各样的问题与困惑，将和各位同道共同讨论与分享。
1.抗凝治疗的两面性
在临床上，当患者被诊断为房颤，患者及医生共同对患者病情病情进行评估后制定相应的治疗策略，无论是口服抗心律失常药物治疗、房颤导管射频消融治疗还是行左心耳封堵术治疗的患者，都面临着抗凝及抗凝药物监测的问题。而规律的口服抗凝药物，在预防卒中的同时，也带来了各种出血的风险。根据Gage等人年发表在JAMA上的研究结果表明，房颤患者如不口服抗凝药物，1年内发生卒中的风险随CHADS2评分的增高而增高。而HylekEM等在年针对房颤口服抗凝药物患者1年内发生大出血事件的研究显示，当CHADS2评分高于3分时，抗凝治疗的同时，大血风事件的发生也将显著增加。
指南中不仅对出血做了如低位、中危、高位等的定性分析，同时还有定性分析，HAS-BLED评分便于临床医生更好的掌握出血风险，如患者评分≥3分，则考虑为出血高危人群。出血高危患者，口服抗凝药物更应谨慎，应更加严格的监测及随访，权衡利弊后进行抗凝治疗。卒中与出血风险都较高时，应用新型抗凝药物可能更获益。当患者CHADS2≥2，HAS-BLEDCHADS2时，出血风险超过口服抗凝药物效果，而合理的应用HAS-BLED评分可以防止10％以上的大出血事件。根据上述理论，基于患者的CHA2DS2-VASC评分及HAS-BLED评分，Romero-OrtunoR于年提出了房颤患者最佳抗凝方案假说。假说中提出CHA2DS2-VASC评分0-1分的患者可不进行抗凝治疗，而CHA2DS2-VASC评分≥5分同时HAS-BLED评分≥6分的患者推荐应用阿司匹林抗凝治疗，而CHA2DS2-VASC评分2-3分的患者，如HAS-BLED评分低于2分，推荐应用华法林治疗，而CHA2DS2-VASC评分4分的患者，如HAS-BLED评分低于3分，也推荐应用华法林治疗，其余患者不需要抗凝治疗。
2.消融是否可以代替抗凝
在临床工作中，不少患者因不想长期口服抗凝药物而选择针对房颤行导管射频消融治疗，年由Nademane发表在HeartRhythm上的关于75岁以上老年房颤患者消融的安全性和有效性的研究显示，老年房颤患者行消融治疗后维持窦律者，死亡及中风的风险均降低。尽管在如此，在年发表的AHA/ACC/HRS房颤指南中，明确的将“仅仅为了避免房颤患者的长期抗凝治疗”列为三类推荐，证据等级为C。由于无症房颤的存在，无法准确了解房颤是否复发的真实世界，可能是原因之一。
多数患者评价自身房颤发作与否的主要依据为出现心悸、胸闷等临床症状，而Strickberger进行过一项基于起搏器植入患者起搏器记录到的房性快速性心律失常信息及症状的研究显示，纪录到房颤及未记录到房颤的患者，主观症状无差异，患者报告的主观症状，只有20％有房颤并发，而记录到房颤的患者中，90％无明确的临床症状。另外Ziegler进行的一项研究，选择了名接受AT植入式脉冲发生器的患者，进行1年的回顾性分析的数据，在随机选择的日期内进行模拟间断24小时Holter监测，研究显示，每季度一次Holter监测以检测有无房颤的患者的准确性为54％，对排除AF的准确性仅29％。而年的一项研究显示，对比有症状及无症状的房颤患者，无论全因死亡的发生率还是致残性卒中、中枢系统出血、卒中等临床事件的发生率并无明确的统计学差异。
3．新型口服抗凝药能否替代华法林
华法令作为最常用的抗凝药物，目前全球服用华法林INR达标率（2.0~3.0）平均为50.3％，而我国仅为36％。年的ESC/AHA/ACC/HRS指南明确指出，新型口服抗凝药对比华法林有显著优势。新型口服抗凝药物对比华法林，药代动力学可预测，药物的相互作用较少，颅内出血风险更低，迅速桥接非肠道抗凝治疗，无需初始化过程，且不存在饮食饮食影响。而传统的维生素K拮抗剂华法林应用受到许多限制，如对出血的顾虑、食物及药物的相互作用、常规抗凝监测、频繁的计量调整、常规的抗凝监测、狭窄的治疗窗、起效慢、作用抵消及华法林的耐药性等。针对利伐沙班、达比加群及阿哌沙班与华法林在预防卒中疗效/安全性方面的各项研究显示，新型抗凝药物与华法林在预防卒中疗效／安全性与华法林一致。
而新型抗凝药虽然有高特异性、剂量固定、起效快、不需长期监测或计量调整、于药物相互作用小等优点，但同时存在未建立常规监测方法、没有确定的治疗范围、缺乏拮抗剂对抗所致出血、长期服药的安全性未知、价格昂贵等缺点。
年ESC房颤指南指出，65岁的非瓣膜病房颤和孤立性房颤患者，CHA2DS2-VASC评分≥1分的患者，评估出血风险并考虑患者评价及偏好后，可选择新型口服抗凝药物治疗。而在年的AHA/ACC/HES房颤指南中，新型抗凝药成为抗凝推荐的选择，而维生素K拮抗剂即华法林仍为抗凝首选用药。
4.左心耳封堵或药物
有研究表明，非瓣膜病性房颤90％的血栓来源于左心耳，而瓣膜病性房颤患者60％的血栓来源于左心耳。年ReddyVY发表在JAMA上的关于左心耳封堵的安全性及有效性的研究表明，Watchman封堵器在卒中、体循环栓塞和心血管死亡的复合终点上优于华法林，在预防心血管性死亡和全因死亡的终点上同样优于华法林。
根据外观形态，左心耳分为4类：鸡翅状、菜花状、风袋状及仙人掌状。房颤时左心耳收缩力下降，左心耳自身的形态特点及其内的肌小梁凹凸不平，使得血流产生漩涡和流速减慢，促使血栓形成。其中鸡翅状最少发生血栓，而菜花状最容易形成血栓。低CHADS2评分的房颤患者也会发生卒中，左心耳的形态是否可作为卒中的预测因素也已经受到
