安定区新农合分级诊疗规定 [复制链接]

1、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的分级诊疗病种有哪些？

答：有慢性扁桃体炎（非手术）、急性肠炎、小儿支气管炎、阑尾炎（非手术）、慢性胃炎、前列腺增生症（非手术）、腰肌劳损、疱疹性咽炎、上呼吸道感染、小儿支气管肺炎、急性扁桃体炎、慢性胆囊炎、附件炎、骨性关节炎（非手术）、风湿性关节炎、腰椎间盘突出（非手术）、化脓性中耳炎、鼻窦炎、慢性阻塞性肺病（迁延期）、盆腔炎、高血压病、锁骨骨折（非手术）、颈椎病、肩周炎、慢性支气管炎、宫颈炎、淋巴结炎、脑梗塞恢复期、胆结石（非手术）、前列腺炎、脑神经衰弱、正常分娩、结膜炎、软组织损伤合并轻度感染、急性胃炎、慢性肠炎、牙周脓肿、下尿路感染、营养不良性贫血（轻度）、细菌性痢疾、功能性子宫出血（非手术）、上下肢骨折（非手术）、输尿管结石（非手术）、急性乳腺炎、痔疮（非手术）、急性支气管炎、梅尼埃病、带状疱疹、更年期综合症、腹泻病等共50种。

2、医院分级诊疗病种有哪些？

答：有上呼吸道感染(儿科)、小儿支气管肺炎、鼻窦炎、大叶性肺炎、鼻出血、鼻中隔偏曲（手术）、支气管哮喘（持续状态除外）、支气管扩张、间质性肺炎、肺脓疡、脓胸、血气胸、结核性胸膜炎、新生儿窒息、上消化道出血、肝硬化（肝昏迷除外）、病*性肝炎、返流性食管炎、胃息肉（手术）、急性胰腺炎（水肿型）、急性梗阻性化脓性胆管炎、空腔脏器穿孔、慢性萎缩性胃炎、急性肠炎(重症)、急性细菌性痢疾、肠梗阻、脾破裂、腹膜炎、腹腔脓肿、阑尾炎及周围脓肿、溃疡性结肠炎、肛瘘、肛周脓肿、胆囊息肉（手术）、婴幼儿腹泻病、胆囊结石、病*性心肌炎、高血压病(2．3级)、动脉粥样硬化、冠心病（非介入治疗）、高血压性心脏病、肺源性心脏病、心肌病（再同步化治疗除外）、心瓣膜病（非手术）、先天性心脏病（非手术）、心力衰竭（难治性心衰除外）、心律失常（射频消融．起搏除外）、脑出血（除重症）、急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、慢性肾功能不全、肾病综合征、输尿管结石、肾挫裂伤、肾囊肿、前列腺增生症（手术）、附睾炎、附睾结核、睾丸鞘膜积液、颅脑挫裂伤（重症除外）、硬膜外血肿、硬膜下血肿、周围神经炎、面神经麻痹、颈椎病、皮层下动脉硬化性脑病、晕厥（心源性除外）、癫痫（持续状态除外）、内耳眩晕症、脑梗塞、缺血缺氧性脑病、短暂性脑缺血发作、原发性甲状腺功能亢进症、原发性甲状腺功能减退症、糖尿病、良性甲状腺瘤（手术）、腕管综合征、四肢骨折、腰椎骨折（重症除外）、肋骨骨折、髌骨骨折、骨盆骨折（重症除外）、乳腺纤维瘤（手术）、跟腱断裂、下肢静脉曲张（手术）、多处软组织损伤、去除骨折内固定装置、子宫脱垂（手术）、葡萄胎（恶性除外）、异位妊娠、剖宫产、正常分娩、卵巢良性肿瘤、功能性子宫出血、新生儿高胆素血症、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、营养不良性贫血、慢性扁桃腺炎（手术）等种。

3、分级诊疗病种报销比例是多少？

答：对确定的区级医疗机构个和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）50个分级诊疗病种实行限额付费管理，新农合基金各按照限额标准70%和80%向定点医疗机构定额付费。若实际发生的费用在限额标准范围内，参合患者各按照实际发生费用30%和20%交纳自付部分费用；实际发生的费用若超出限额标准，超出部分全部由定点医疗机构承担。

4、请举例说明分级诊疗病种报销方法？

答：如某一分级诊疗病种在区级医疗机构的限额标准是元，新农合基金按照70%的比例定额拨付补偿金，即元，参合患者则最高按照限额标准30%交纳自付部分费用，即元。若实际发生的费用为元，参合患者仍按30%比例交纳自付部分费用，即元。若实际发生的费用高于元，高出部分的费用全部由医疗机构承担。

5、分级诊疗病种医院住院吗？

答：对符合分级诊疗病种诊断的参合患者，原则上只能在区内相应级别的定点医疗机构就诊，不能越级诊疗。执意要求转诊并经过医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者，新农合资金年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，年按照20%的比例报销，年不予报销。

6、请举例说明分级诊疗病种转诊后的报销方法？

答：如某分级诊疗病种在乡镇卫生院定额标准为0元，转诊医院的病人，无论产生多少医疗费用，年新农合只报销元，年报销元，年不报销。

7、区、乡两级医疗机构可以将分级诊疗医院住院吗？

答：不能，若区、乡医疗机构将确定的分级诊疗范围内病种向外转诊的，新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金，其中区级医疗机构每外转一例病人扣减0元，乡级卫生院（社区卫生服务中心）每外转一例病人扣减元。

8、对未办理转诊转院手续的分级诊疗病人，新农合如何报销？

答：未按规定办理转诊转院手续，擅自外出就诊患者新农合资金不予报销。所以，医院看，医院医院看，医院看病要先到医院和区合管办办理转诊手续。

外出务工的、长期在外居住的和在外地急诊入院的参合患者，不得越级直接到省、市级医疗机构就诊，可以在参合地以外相应级别的新农合定点医疗机构就诊，补偿标准参照参合地相应级别定点医疗机构执行。